不良反應報告
Adverse reaction report
填報說明
1. 報告表涉及隱私信息,我們將做好信息維護與保密! 2. 詳細請下載左側PDF文件(藥物不良反應填報說明)。 3.如果能提供原始報告/病例表,請直接滑至底部“附件”處點擊"上傳附件"。
患者信息
*患者姓名:
*性別:
出生年月日:
(格式:2019-10-10)
*年齡:
原患疾?。?
*過敏史:
*既往藥品不良反應:
*不良反應:
懷疑藥品信息
*藥品名稱:
*批準文號:
**生產廠家:
*治療疾?。?
*給藥途徑:
*單次劑量:
*給藥頻次:
*用藥開始時間:
(格式:2019-10-10)
*用藥結束時間:
*用藥持續時間:
(分/小時/天)
并用藥信息
*藥品名稱:
*批準文號:
*生產廠家:
*治療疾?。?
*給藥途徑:
*單次劑量:
*給藥頻次:
*用藥開始時間:
*用藥結束時間:
用藥持續時間:
(分/小時/天)
不良反應
*不良反應名稱:
*不良反應開始時間:
*不良反應結束時間:
*嚴重性:
*結果:
  • 痊愈
  • 好轉
  • 未好轉
  • 不祥
  • 有后遺癥
  • 死亡
*不良反應過程描述:
報告人信息
您是否愿意留下上報信息,方便我們核實并為您提供更好地服務:
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附件(藥品照片、原始病例或其他相關材料)
格式要求:可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
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